Кардиологических заболеваний

Согласно данным ВОЗ заболевания органов системы кровообращения являются и наиболее распространенной группой заболеваний, от которой страдает большинство населения земного шара, и, наряду со злокачественными новообразованиями,  основной причиной смерти. Именно поэтому заболевания сердца находятся в зоне особого внимания.  Важно, чтобы с таким же  вниманием к этой проблеме относились не только медики, но и население.

Группа патологии системы кровообращения объединяет значительное число заболеваний среди которых: ишемическая болезнь сердца (коронарная недостаточность, инфаркт миокарда),  цереброваскулярные болезни (нарушение кровоснабжения головного мозга), заболевания периферических сосудов (нарушение кровоснабжения внутренних органов, верхних и нижних конечностей), нарушения легочного кровообращения, ревматические болезни сердца (включая приобретенные после ревматической лихорадки пороки сердца), многочисленные состояния, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

Причиной большинства патологических состояний органов кровообращения является атеросклероз сосудов. При повышенном содержании в плазме крови холестерина и наличию других способствующих условий,  в стенках сосудов образуются отложения – атеросклеротические бляшки, суживающие просвет. Со временем, распространенность и степень выраженности атеросклеротических отложений может прогрессировать, а просветы сосудов все более суживаться вплоть до полной закупорки, что приводит к недостаточности кровоснабжения (ишемии) того или иного органа.
Современные методы диагностики заболеваний системы кровообращения включают в себя, помимо традиционных, целый ряд экспертных методов – ЭХО-кардиография, допплерография, дуплексное сканирование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также радиоизотопные методы исследования миокарда и интервенционная ангиография. Для полной комплексной диагностики заболеваний сердца и сосудов часто необходим практически весь арсенал диагностических методов, что в полном объеме возможно только в крупных специализированных центрах.
Высокотехнологичные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний постоянно развиваются и  совершенствуются, становятся более доступными в качестве неотложного вмешательства.
Среди этих методик, в первую очередь, необходимо  назвать следующие:

• интервенционная ангио- и коронарография с осуществлением ангиопластики;
• лечение нарушений ритма сердца методом абляции.
• аортокоронарное шунтирование,
• пластику и замену клапанов сердца.

Разработаны эффективные медицинские устройства, такие как кардиостимуляторы, искусственные клапаны для лечения пороков  сердца.

Интервенционная ангиография, ангиопластика, стентирование

Для восстановления кровоснабжения тканей сердца, головного мозга или другого органа, необходимо нормализовать просвет артерии, через который кровь поступает в эту область. Наиболее полную информацию о локализации и степени сужения сосуда обеспечивает метод интервенционной ангиографии. При этом через крупный сосуд (обычно бедренную артерию) вводится катетер – тонкая трубочка, которая продвигается по сосудистому руслу к месту  сужения сосуда, требующего коррекции просвета. Передвижение катетера постоянно контролируется на рентгеновском мониторе путем введения рентгеноконтрастного вещества. Когда место сужения определено,  ангиохирург имеет возможность  приступить к следующему этапу - ангиопластике. При этом через катетер вводится еще один катетер с баллончиком на конце. При достижении места сужения сосуда хирург раздувает баллончик и, таким образом, просвет сосуда расширяется. Чтобы закрепить достигнутый результат в восстановленный просвет сосуда вводится специальный каркас – сеточка, поддерживающая стенки сосуда и не позволяющая просвету вновь сузиться. Этот каркас именуется – «стент», отсюда и название этого этапа операции – стентирование.

С целью профилактики свертывания крови и образования рубцовой ткани в месте установки стента, ведущего к повторному  сужению просвета артерии, в настоящее время выпускаются специальные стенты покрытые веществом, предотвращающим развитие рубцовой ткани.

Ангиопластика и стентирование могут выполняться на артериях разных локализаций: на коронарных артериях сердца, артериях нижних конечностей, артериях  головного мозга, сонных, позвоночных, подключичных и   почечных артериях.

Стентирование коронарных артерий наиболее распространено и может быть выполнено как в плановом  так и в неотложном порядке, если кровь вдруг  резко  перестала поступать через суженную коронарную артерию и возникает угроза развития  инфаркт миокарда. Экстренное вмешательство осуществить значительно сложнее и нужно рассматривать как вынужденную меру. Поэтому если известно, что у пациента имеется коронарная недостаточность,  ангиопластику следует проводить  заранее.

Преимуществами коронарографии с последующей ангиопластикой и стентированием является высокая эффективность, низкая травматичность, а следовательно и короткий период реабилитации ( через день при плановом стентировании пациент может приступать к работе). В связи с отсутствием в стенках сосудов чувствительной иннервации нет необходимости погружать пациента в наркоз, достаточно только местного обезболивания. 
Во всем мире количество таких операций на сегодняшний день исчисляется миллионами в год.

Во многих случаях ангиопластика проводится в качестве альтернативы шунтированию.  Тем не менее, в тяжелых случаях, при очень значительном сужении сосуда операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является единственным возможным методом лечения.

Метод аортокоронарного шунтирования начал развитие в конце 60-х годов: двумя кардиохирургами из Кливленд Клиник, США— Фаволоро и Эфлером была разработана оперативная методика, при которой удаленный участок поверхностной вены ноги пациента,  вшивают  этому же пациенту в русло коронарных сосудов для создания нового пути кровоснабжения в обход блокированного участка коронарной артерии. Далее метод развивался многими кардиохирургами, в частности, наш оте-чественный кардиохирург Колесов в 1964 году использовал для восстановления кровоснабжения миокарда другой вариант операции – вшивал в коронарную артерию ниже закупоренного участка внутреннюю грудную артерию.

Основной идеей аортокоронарного шунтирования является создание обходного пути кровоснабжения  — шунта,  минуя участок коронарной артерии, просвет которой закрыт атеросклеротической бляшкой и, таким образом, восстановить кровоснабжение этой части миокарда. Называется такой обходной путь анаcтомозом. Материалом для него чаще всего является кровеносный сосуд самого пациента - аутотрансплантат. В настоящее время обычно применяют участки из внутренней грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование), лучевой артерии (аутоартериальное аортокоронарное шунтирование) или большой подкожной вены нижней конечности (аутовенозное аортокоронарное шунтирование).

В зависимости от состояния пациента объем необходимого оперативного вмешательства на сердце различен. Аортокоронарное шунтирование может проводиться:

• С применением искусственного кровообращения
• Без искусственного кровообращения с применением "стабилизатора" для шунтирования

От выбора способа вмешательства на сердце – с применением искусственного кровообращения или без него – зависит и выбор необходимого операционного доступа к сердцу. Если операция проводится с применением искусственного кровообращения – необходимо провести вскрытие грудной клетки путем срединного рассечения грудины, что достаточно травматично для пациента и удлиняет послеоперационный период восстановления. Если можно осуществить шунтирование без искусственного кровообращения – кардиохирурги сделают мини-торакотомию (вскрытие полости грудной клетки через разрез между ребрами). Длина разреза при этом составляет 4 - 6 см

В сложных случаях, требующих шунтирования сразу многих участков коронарных артерий или участков расположенных на задней стенке сердца, а также у пациентов с сочетанной патологией сердца (постинфарктная аневризма, врожденный или приобретенный порок сердца) используется аппарат искусственного кровообращения (АИК). При этом основную функцию сердца – перекачивание крови по организму будет выполнять аппарат, а сердце на время проведения операции будет «выключено» из системы кровообращения. Кровь пациента поступает в аппарат искусственного кровообращения, где очищается,  вновь обогащается кислородом, и далее возвращается в организм пациента.

Когда сердце «выключено» из кровообращения к нему подводятся канюли, через которые поступает особый раствор, останавливающий сердце. Этот раствор содержит калий и охлажден до 29 °C. За это время создается необходимое в данном случае число анастомозов - в коронарную артерию ниже участка её блокирования вшивается один конец шунта, а  противоположный конец шунта пришивается к аорте. После шунтирования всех заблокированных участков коронарных артерий, постепенно прекращают искусственное кровообращение, сердце включается в систему кровообращения и вновь начинает выполнять свою функцию.

В некоторых случаях АКШ может быть выполнено на бьющемся сердце без применения искусственного кровообращения. Для проведения такой операции используется специальное устройство - стабилизатор тканей миокарда, позволяющее уменьшить колебания сердца, что позволяет создать условия для шунтирования коронарных артерий без остановки сердца. Проведение АКШ без АИК менее травматично для пациента  и   создает возможности для более быстрого возвращения к нормальной активности.

В последнее время в практике аорто-коронарного шунтирования все чаще применяются минимальные хирургические разрезы, а также эндоскопические оперативные технологии. В помощь хирургам создается специализированная робототехника, которая успешно применяется в некоторых кардиохирургических центрах. Пальцы хирурга захватывают рукоятки робот-системы, что позволяет совершать более тонкие и точные  манипуляции.  Роботизированные манипуляторы действуют подобно руке человека: они могут захватывать, изгибаться, вращаться и при этом обладают миниатюрными размерами. Инструменты робот-системы способны двигаться в разных направлениях и вращаться на 540°.

Другой распространенной патологией сердца являются нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца  – аритмии. Эта группа сердечной патологии очень разнообразна по факторам, являющимся причинами возникновения аритмии, механизмам действия, клиническим проявлениям и последствиям. Поэтому методы коррекции этих заболеваний очень многообразны и вариабельны. Для каждого пациента врач-аритмолог проводит индивидуальный подбор метода лечения.

В некоторых случаях методом выбора является катетерная деструкция. При катерной деструкции с помощью зондов-электродов (катетеров) происходит повреждающее лечебное воздействие на  патологический очаг повышенной возбудимости сердечной мышцы или проводящие пути. Для деструкции наиболее эффективным и безопасным признано использование электрической энергии высокой частоты, поэтому другое название метода - "радиочастотная деструкция" или абляция. Применение метода внутрисердечной радиочастотной абляции аритмии тесно связано с необходимостью очень точного определения локализации очага аритмии, глубины его залегания в толще сердечной мышцы и расположения дополнительных патологических путей проведения электроимпульса. Получение такой подробной информации  стало возможным только благодаря успехам в электрофизиологическом исследовании сердца (ЭФИ). По данные стандартного электрокардиографического исследования (ЭКГ) врач может дать заключение, в каком отделе сердца находится очаг, может определить, что виновником аритмии являются добавочные пути проведения электрических импульсов, но не может сказать, где точно проходят эти добавочные пути. Результат электрофизиологического исследования сердца зависит от квалификации специалиста выполняющего исследование и от возможностей аппаратуры. Современные системы для ЭФИ позволяют воссоздать трехмерное изображение любой камеры сердца и распространение возбуждения мышцы сердца в режиме реального времени. Чем точнее будет определен очаг аритмии, тем эффективнее можно будет выполнить его деструкцию.

Современные возможности кардиохирургии затронули и огромную проблему оперативной коррекции пороков сердца. Очевидно, что на сегодняшний день хирургия приобретенных пороков сердца стала важным фактором повышения эффективности лечения этой патологии. Своевременная коррекция клапанных пороков позволяет в настоящее время вернуть к полноценной  жизни и трудовой деятельности 75-80% пациентов. Большинство достижений в этой области связано с внедрением новых методов пластических операций на клапанах сердца, разработкой технических решений для создания более совершенных вариантов искусственных и биологических клапанов.

Последним прорывом стала разработка и внедрение оперативной техники эндоваскулярной имплантации аортального клапана. Уникальность подобных вмешательств заключается в том, что в отличие от операций по реконструкции или замене клапанов сердца, требующих вмешательства на открытом сердце, это малоинвазивная процедура  может быть проведена даже пожилым людям и пациентам с комплексом других тяжелых заболеваний. Больному через прокол в бедренной артерии или минидоступ в верхушке сердца к месту поврежденного аортального клапана подводится специальный катетер с размещенным на его конце сжатым искусственным клапаном. Операция проходит под постоянным рентгеновским мониторингом. Когда катетер, доставляющий клапан, достигает места имплантации, его раскрывают. Отличительной особенностью такого варианта лечения является низкая частота послеоперационных осложнений, минимальные сроки реабилитации  после операции, возможность выполнения пособия у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Пожалуй, единственным недостатком эндоваскулярного протезирования аортального клапана можно считать недостаточную доступность этого метода – в настоящее время эта методика считается вершиной рентгенохирургических вмешательств. Такие операции проводятся в единичных клиниках, и требуют не только наличия современного оборудования, но и технологического мастерства всей операционной бригады.