Онкологических заболеваний

Онкология  (от греч. ονκος — «опухоль» и λόγος — «учение») занимается всесторонним изучением происхождения, развития,  диагностики и лечения злокачественных новообразований (опухолей).

В зависимости от источника, из которого происходит новообразование, среди онкологических заболеваний выделяют рак, саркомы, онкологические заболевания крови (лейкозы) и лимфатической системы (лимфомы).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения онкологическая заболеваемость неуклонно растет: по прогнозам распространенность онкологических заболеваний в мире к 2020 году удвоится в сравнении с показателями 1999 г.
Гипотез и теорий возникновения онкологических заболеваний существует очень много. Но, ни одна из них не может в полной мере ответить на этот вопрос, что дает основания говорить о многофакторности причин развития  новообразований. Среди них нужно назвать химическое воздействие на ткани организма, так называемыми, канцерогенами; вредные физические факторы – ультрафиолетовое излучение, радиация; генетические факторы; воздействие онкогенных вирусов и другие.

Опухоль развивается из клеток, в ДНК  которых под влиянием каких-то причин произошли изменения и теперь весь жизненный цикл этих клеток также меняется, клетки становятся опухолевыми. Иммунная система организма старается своевременно уничтожать опухолевые клетки, но иногда (если иммунитет ослаблен или измененные клетки образуются в большом количестве) она не справляется с этой задачей. В зависимости от агрессивности поведения клеток, новообразования разделяют на доброкачественные и злокачественные. Опухолевые клетки характеризуются неконтролируемым, ненормальным ростом и опасны по-разному: могут лишать нормальные близлежащие клетки возможности питания и роста; могут прорастать и разрушать нормальные ткани, по кровеносным или лимфатическим сосудам распространяться в другие отдаленные части тела - метастазировать.

Ухудшение общего состояния организма, стрессы, снижение иммунитета, неправильный рацион — все это служит созданию благоприятной почвы для развития опухоли (как, впрочем, и любого другого заболевания).

Очень важным, а зачастую решающим,  условием, позволяющим справиться с онкологическим заболеванием, является его раннее выявление. К сожалению, немногие пациенты обращаются к врачам на ранних стадиях, когда прогноз еще не столь категоричен и ситуация не вышла из под контроля. Чаще всего это обусловлено особенностями клинического течения этой патологии -  долгие годы заболевание может практически никак не проявлять себя. В связи с этим, с каждым годом все большее значение и внимание приобретает активное выявление онкологических заболеваний: диспансерное наблюдение пациентов группы риска, скрининговый контроль среди определенных возрастных групп населения.

Постоянное развитие фундаментальной онкологии и смежных наук дает основы для развития все новых и новых методов ранней и точной диагностики:

• Определение онкомаркеров, специфических веществ, ассоциированных с опухолью, которые обнаруживаются в крови и/или моче пациентов. Это антигены, гормоны, продукты обмена, но в первую очередь — белки, ферменты и белковые же продукты распада опухоли.
• Методы медицинской визуализации – ультразвуковые методы исследования (УЗИ), рентгеновские методы диагностики – маммография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радиологические исследования – сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и др. – играют огромную роль в постановке диагноза и динамическом наблюдении пациентов. Эндоскопические методы исследований,  также позволяют выявить и получить необходимый материал для постановки правильного диагноза, особенно в гастроэнтерологии и пульмонологии.
• Если во время исследования врач выявил подозрительный участок, важнейшим звеном становится  цитологическое и гистологическое подтверждение диагноза.  Для этого необходимо получить маленький кусочек тканей из этого участка – произвести биопсию.  После проведения обезболивания, под контролем УЗИ или КТ для точности попадания, в интересующую область вводится специальная игла, через которую берется маленький столбик тканей – биоптат. Далее биоптат будет обработан, из него приготовят микропрепараты, изучив которые врач сможет сделать вывод о природе изменений.
• Для более точного и специфического определения опухолевого образования в дополнение к гистологическому изучению микропрепаратов, проводят иммуногистохимические исследования. Микропрепараты обрабатывают сыворотками, специфическими для разных вариантов онкологических образований, и производят их микроскопическое исследование, что обеспечивает наиболее точное определение онкологического процесса. 
• Молекулярно-генетические исследования - уникальные ДНК-тесты, позволяющие установить диагноз на ранней стадии болезни, оценить прогноз, а в последующем и качество проводимой терапии.

Основные направления лечения онкологических заболеваний – это:

• Хирургическое вмешательство
• Химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия
• Лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия, радиоизотопная терапия
• Биологические методы лечения

Выбор метода лечения зависит от вида онкологического заболевания и, чаще всего, пацинеты получают комбинированное лечение.

Хирургическое удаление опухоли частичное или полное является первым шагом в лечении одиночных отграниченных опухолей. В случае обнаружения опухоли на ранней стадии развития, когда  возможно  радикальное удаление всех опухолевых клеток, операции будет достаточно для полного излечения пациента. Это чаще происходит с доброкачественными опухолями.

Под химиотерапией в онкологии понимают лечение злокачественного новообразования с помощью ядов или токсинов, более губительно воздействующих на клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном воздействии на нормальные клетки организма пациента. Токсин при этом называется химиопрепаратом, или химиотерапевтическим агентом.

Химиотерапия может быть выбрана как в качестве основного метода лечения злокачественного онкологического процесса, так и в качестве дополнения после проведенного хирургического или лучевого лечения – адьювантная химиотерапия. В ряде случаев она применяется перед планируемым хирургическим вмешательством с целью уменьшения опухоли до размеров операбельности – неоадьювантная химиотерапия.

Проведение курса химиотерапии требует большой осторожности, так как используемые препараты оказывают сильное воздействие и на опухолевые клетки, и, хотя и в меньшей степени, на здоровые клетки организма. Для опухолевых клеток характерен быстрый рост и быстрое деление. Противоопухолевые лекарственные препараты блокируют эти процессы и вызывают необратимое повреждение и гибель патологических клеток. Однако многие нормальные клетки также быстро растут и делятся. К их числу относятся клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы, волосяных фолликулов. Поэтому противоопухолевые лекарственные препараты вызывают повреждение и этих нормальных клеток, что вызывает ряд нежелательных последствий и  является причиной плохого самочувствия, тошноты и рвоты, изъязвлений слизистой оболочки ротовой полости, облысения, анемии, повышенной утомляемости.

Подбор химиопрепаратов и схемы проведения курса производится индивидуально для каждого пациента на основании детального анализа  истории развития заболевания, состояния пациента, данных лабораторных тестов и знаний мировых стандартов лечения онкологических заболеваний. Поэтому, планирование и проведение химиотерапии, предотвращение и борьба с  осложнениями, производятся только в условиях специализированной клиники. 
В некоторых случаях эффективной является гормонотерапия, особенно это затрагивает лечение раковых заболеваний молочной железы и предстательной железы.

Другим механизмом лечения онкологических заболеваний является иммунотерапия, суть которой заключается в восстановлении способности иммунной системы организма бороться с опухолевыми клетками. Для восстановления и усиления иммунной системы при лечении онкологических заболеваний, в частности для лечения лимфомы или рака молочной железы, используются специальные агенты, включающие моноклональные антитела.

Особое место в современной онкологии отводят таргетной терапии. Развитие этого направления в онкологии стало возможным с развитием молекулярной биологии. Принципиально изменился подход к разработке новых средств противоопухолевой терапии - в качестве мишеней стали выбираться молекулы, специфические для опухолевых клеток, блокируя которые можно губительно воздействовать на опухолевые клетки в целом. Благодаря  усилиям учёных, за последние 15 лет в клиническую практику было внедрено около двух десятков специфических молекулярных ингибиторов.

Вирусный онколизис — это принципиально новый подход к терапии онкологических заболеваний, основанный на естественной способности вирусов убивать (лизировать) клетки, в которых он размножается. Сама идея использовать вирусы для борьбы с раком возникла в начале ХХ века,а в 1952 году была показана возможность такой терапии для рака шейки матки при помощи аденовирусов . В настоящее время уже проведено много экспериментальных работ с использование различных видов вирусов и с применением различных механизмов их воздействия на онкопатологические клетки. В мире существует несколько препаратов на основе онколитической вирусной активности. Исследования в этой области продолжаются.

Большое распространение в лечении новообразований в последнее время получила лучевая терапия и радиотерапия. Эти направления клинической медицины, связаны с использованием ионизирующего излучения в качестве основного лечебного фактора, поэтому активно используют в медицинских целях достижения ядерной и радиационной физики.

Преимуществом лечения опухолей ионизирующим облучением является эффективное воздействие на патологические клетки при практическом отсутствии повреждения здоровых клеток. Возможность  не повредить нормальные ткани достигается за счет:

• очень точного наведения и фокусировки лучевых пучков в область локализации новообразования,  -  безопасности для окружающих опухоль тканей,
• точной доставки лечебной дозы,
• возможности дозировать облучение.

Принцип традиционной лучевой терапии (радиотерапии) основан на различной способности к восстановлению молекул ДНК после облучения у здоровых и у патологических опухолевых клеток. Основным механизмом является ионизация молекул воды, приводящая к образованию химически активных свободных радикалов, которые затем и повреждают ДНК клеток.

Существуют различные виды ионизирующего излучения: рентгеновское, гамма-излучение, бета-излучение, электронный высокоэнергетический пучок, нейтронное излучение, протонное излучение.  Приступая к лечению, врач выбирает такой вид, который по своим физическим свойствам будет оптимальным в данном конкретном случае.

Методы лучевой терапии можно подразделить на дистанционные, когда источник излучения расположен вне организма пациента и контактные, когда источник излучения подводится непосредственно к ткани опухоли в теле пациента.

Новые технологии, применяемые в лучевой терапии:

При контактной терапии или так называемой брахитерапии, источник излучения вводится внутрь поражённого органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз радиации непосредственно к опухолевой ткани при минимизации воздействия на окружающие органы и ткани. Наибольшее распространение брахитерапия получила при лечении опухолей шейки матки, тела матки, прямой кишки, предстательной железы и др.

Существует два вида брахитерапии – низкодозная - источники излучения имплантируются в опухоль и остаются там навсегда и  высокодозная – источник остается в организме непродолжительное время и после процедуры извлекается.

В последнее время во всем мире актуальность приобрела методика проведения высокодозной (HDR-брахитерапии). Высокодозная терапия всегда временная –  облучение длится от нескольких минут до нескольких дней. Ее применение не ограничивается ранними стадиями онкологического заболевания, кроме того, она используется в отношении агрессивных новообразований.

Дистанционная лучевая терапия нашла техническое воплощение в различных вариантах специализированных установок и имеет большие возможности применения при самых различных онкологических заболеваниях.

Линейный ускоритель с технологией Rapid Arc - совершенно новый способ лучевой терапии.

Во время сеанса облучения имеется возможность визуального контроля, аппарат оснащен специальным устройством для формирования статических и динамических полей облучения сложной формы, технологией облучения пучками модулированной интенсивности (IMRT), системой синхронизации облучения с дыханием. Все эти технологии дают возможность точного подведения наибольшей дозы радиации в центр опухолевого очага и сведения к минимуму повреждения окружающих опухоль здоровых тканей, а также позволяет в 2-3 раза сократить длительность каждого сеанса облучения по сравнению с другими установками. Облучение проводится с помощью фотонов и электронов, что дает возможность лечить образования расположенные как глубоко, так и поверхностно.

Стереотаксическая радиохирургия заключается в однократном облучении высокой дозой ионизирующего излучения доброкачественных и злокачественных опухолей и некоторых других образований с целью их уничтожения. Ионизирующее излучение высокой мощности собирается в узкий пучок и используется в качестве средства деструкции опухолевых тканей. Эти неинвазивные методы могут быть альтернативой хирургическому вмешательству.

В настоящее время для проведения радиохирургических операций разработаны установки «Кибер-нож» и «Гамма-нож».
Кибер-нож — роботизированная радиохирургическая система, предназначенная для лечения опухолей любой локализации. Сочетание роботизированной системы мониторинга, возможностей постоянной визуализации во время операции, возможности моделирования лучевого пучка обеспечивает точность воздействия на патологические очаги расположенные даже в органах смещающихся во время дыхательных движений пациента без повреждения окружающих тканей.

Гамма-нож — точный, эффективный и безопасный инструмент для радиохирургии отграниченных опухолей головного мозга обычно размером до 2-3 см. В этой установке в качестве источника излучения используется радиоактивный кобальт. Вмешательство на установке Гамма-нож чаще всего происходит однократно и имеет устойчивые и долгосрочные показатели успешного лечения, при минимальном риске осложнений.

Лечение с помощью протонотерапии считается одним из самых перспективных. Протонное излучение называют излучением 21 века из-за его уникальных характеристик. Пучок протонов проходит через ткани, не вызывая их ионизации, а на определенном пути пробега, называемым «пик Брегга» отдает им всю свою энергию, что позволяет сконцентрировать дозу внутри объема мишени и исключить повреждение окружающих здоровых тканей.
Радиоизотопное лечение

Ранее упоминалось о развитии таргетной терапии или биологически направленного лечения, когда воздействие направлено на определенный онкологический маркер, т.е. агент, характерный для определенного вида онкологического заболевания, ликвидация которого ведет к прекращению развития опухолевых клеток. С развитием этого вида лечения тесно связано и развитие радиоизотопной терапии или молекулярной лучевой терапии, все чаще применяемой при лечении различных форм онкологической патологии.

Действие радиоизотопного лечения основывается на воздействии местного облучения. Радиоактивное вещество (радиоизотоп) вводится пациенту внутривенно или перорально. Далее радиоизотоп включается в обычный обмен веществ в организме пациента и переносится к опухолевой ткани, где препарат начинает местное облучение, которое уничтожает клетки опухоли. Воздействие от облучения используется с диагностическими целями и в рамках лучевой терапии.

Используемый радиоактивный препарат выбирается в каждом случае отдельно – в зависимости от локализации онкологического заболевания. В терапевтических целях обычно выбираются радиоактивные изотопы самария, йода, рения, лютеция и иттрия. Создание для пациента радиоизотопного терапевтического комплекса, является всегда индивидуальным процессом, для которого необходимо наличие профессиональных знаний из различных специализированных областей.

Контроль за накоплением радиоизотопа в тканях с диагностической целью или с целью контроля эффективности лечения осуществляют путем сканирования на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (SPECT-СT) и позитронном эмиссионном компьютерном томографе (PET-СТ).
Наиболее распространённая изотопная терапия относится к использованию радиоактивного йода при раке щитовидной железы, при котором радиоактивный иод (I 131), включаясь в метаболизм щитовидной железы, воздействует на больные клетки и благодаря местному облучению новообразование уменьшается. С помощью радиоактивных медикаментов, содержащих изотоп самария (Sm 153), действующих на костный скелет, возможно лечение болей, вызываемых распространением заболеваний костей.

Примерами использования радиоизотопной терапии могут быть также радиомаркированные антитела, которые используют для лечения пациентов с лимфомой, при этом маркер опухоли уничтожает ткань опухоли с помощью излучения и производства антител. Нейроэндокринные опухоли (карциноидные опухоли) можно лечить с помощью короткого излучения, переносящегося к тканям с помощью пептидов, меченных изотопом лютеция (Lu-177).